4. hafta: Tutunma ve ilk sinyal: hCG

Gebeliğin 4. haftası, döllenmeden sonraki 14. ile 20. günlere denk gelir. 28 günlük bir döngüde beklenen adet bu haftanın ilk günü, 4+0’da gelmeliydi. Gelmez. Çoğu kişi gebeliği bu hafta öğrenir.

Bu dersin iki konusu var. Birincisi adeti durduran ve testin yakaladığı sinyal: hCG. İkincisi, embriyonun kendisinde başlayan büyük değişim: iki katmandan üç katmana geçiş.

Beklenen adet neden gelmez?

Önceki derste, tutunan embriyonun dış hücrelerinin (trofoblastTrofoblasttrophoblastBlastosistin dış hücre katmanı. Rahim duvarına tutunmayı sağlar, hCG üretir ve plasentayla zarları oluşturur.Sözlükte açKapat) hCGhCGhuman chorionic gonadotropinTutunan embriyonun dış hücrelerinin ürettiği hormon. Adetin gelmesini engelleyerek gebeliği sürdürür; gebelik testleri bu hormonu ölçer.Sözlükte açKapat adlı bir hormon üretmeye başladığını gördük. hCG yumurtalıktaki sarı cismi (korpus luteum) ayakta tutar. Sarı cisim de rahim zarını korur. Böylece rahim zarı dökülmez ve gebelik sürer¹. Gebelik olmayan bir döngüde bu sinyal gelmez; rahim zarı kanla birlikte dökülür ve adet başlar².

Yani adetin gecikmesi, embriyonun anneye gönderdiği ilk mesajdır. Gebelik testleri de tam bu mesajı okur.

Test hCG’yi nasıl yakalar?

Bütün gebelik testleri hCG’yi ölçer³. Kandaki hCG, tutunmadan sonra hızla yükselir. Küçük ama klasik bir çalışmada, 19 kadında hCG yaklaşık 1,3 günde bir ikiye katlandı ve ilk adet gecikmesi gününde litrede 50 ile 250 ünite arasına ulaştı⁴.

Ev testleri idrardaki hCG’ye bakar. NHS’ye göre çoğu test, adetin geciktiği ilk günden itibaren yapılabilir. Adetin ne zaman geleceğini bilmiyorsanız korunmasız ilişkiden en az 21 gün sonra test yapın. Bazı çok duyarlı testler adet gecikmeden önce de kullanılabilir³.

Pozitif neredeyse kesin, negatif daha az

Talimatına uygun yapılan bir testte pozitif sonuç neredeyse her zaman doğrudur. Negatif sonuç ise daha az güvenilirdir, özellikle test erken yapıldıysa³. Bunun iki nedeni var.

1. Tutunma henüz olmamış olabilir. Çok duyarlı bir laboratuvar ölçümünün kullanıldığı bir çalışmada, süren gebeliklerin yüzde 10’unda adetin geciktiği ilk gün tutunma henüz olmamıştı; bu yüzden hCG de yoktu. Bir hafta sonra bu oran yüzde 3’e indi⁵.
2. Testlerin duyarlılığı farklıdır. 2004’te ABD’de satılan 18 marka ev testinin incelendiği bir çalışmaya göre, adet gecikmesi günü gebeliklerin yüzde 95’ini yakalamak için idrarda mililitrede 12,5 birim hCG’yi gösterebilen bir test gerekiyordu. 18 markadan yalnızca biri bu kadar duyarlıydı. Mililitrede 100 birimden azını göremeyen bir test, adet gecikmesi günü gebeliklerin ancak yüzde 16’sını yakalardı⁶.

Pratikte: Test negatif çıktı ama gebe olabileceğinizi düşünüyorsanız birkaç gün bekleyip tekrarlayın. İkinci test de negatifse ve adet hâlâ gelmediyse hekiminize başvurun³.

Derine in“Beta hCG iki günde ikiye katlanmalı” doğru mu?

Bazen hekim kandaki hCG’yi iki gün arayla iki kez ölçer. Tek bir değer pek bir şey söylemez: adet gecikmesi gününde bile değerler kadından kadına beş kata kadar değişebilir (litrede 50 ile 250 ünite)⁴. Önemli olan iki ölçüm arasındaki değişimdir.

“İki günde ikiye katlanma” ortalamaya yakındır, ama bir alt sınır değildir. Ağrı ya da kanamayla başvuran ve sonunda sağlıklı rahim içi gebeliği doğrulanan 287 kadında hCG iki günde ortanca yüzde 124 arttı. En yavaş yükselen sağlıklı gebeliklerde bu artış yüzde 53’tü⁷. Aynı ekibin sonraki bir çalışması daha da temkinli bir alt sınır önerdi: iki günde yüzde 35⁸. Bu sınır başlangıç değerine göre de değişiyor. Başlangıç değeri yüksekse hCG daha yavaş yükselir; sağlıklı gebeliklerde iki günlük en düşük artış, başlangıç değeri mililitrede 1.500 birimin altındayken yüzde 49, 3.000’in üstündeyken yüzde 33 bulundu⁹.

Yani ikiye katlanmayan bir artış tek başına bir sorun olduğu anlamına gelmez. Bu sınırlar, belirtisi olan kadınlar için hekimlerin ultrason bulgularıyla birlikte kullandığı araçlardır. Kendi sonucunuzu bunlarla tek başınıza değerlendirmeyin; hekiminize sorun.

Embriyo: iki katmandan üç katmana

Haftanın başında embriyo, yaklaşık 0,2 mm’lik, iki katmanlı yassı bir disktir¹⁰. Diskin bir yüzü amniyon boşluğuna, öbür yüzü yolk kesesine bakar¹¹.

Bu hafta diskin amniyon tarafındaki yüzünde ince bir çizgi belirir: ilkel çizgi. Üst katmanın hücreleri bu çizgi boyunca içeri doğru göç eder ve yeni katmanlar oluşturur. Sonunda embriyonun üç katmanı ortaya çıkar: ektoderm, mezoderm ve endoderm. Üçü de aynı üst katmandan gelir¹². Bu sürecin adı gastrulasyonGastrulasyongastrulationİki katmanlı embriyonik diskin üç katmanlı hale geldiği süreç. Bütün organlar bu üç katmandan (ektoderm, mezoderm, endoderm) gelişir.Sözlükte açKapatdur. Bundan sonra oluşacak her organ bu üç katmandan birinden ya da birkaçından gelişecek.

Disk bu hafta hızla büyür: yaklaşık 0,2 mm’den haftanın sonunda 1,5–2,5 mm’ye¹⁰. Haftanın sonuna doğru ilk vücut bölütleri (somitler), sinir sisteminin temeli olan nöral kıvrımlar ve kalbin taslağı belirir¹⁰. Her katmanın neye dönüştüğünü ve nöral tüpün kapanmasını bir sonraki derste anlatıyoruz.

Bu derslerdeki günler, embriyoloji kaynaklarının çoğunun kullandığı 1987 tarihli Carnegie evre tablosundan¹⁰. Daha yeni tahminler bu haftaların evrelerini birkaç gün sonraya koyuyor¹³. Başka bir kaynakta bir iki günlük fark görürseniz nedeni bu.

Ultrasonda ne görülür?

Bu hafta ultrasonda çoğu zaman henüz bir şey görülmez. Döllenmeden sonraki ilk üç hafta boyunca gebelik kesesi, vajinal ultrasonun bile seçemeyeceği kadar küçüktür. Kese ilk kez yaklaşık 4,5–5. haftada, rahim zarının içinde yuvarlak, koyu bir boşluk olarak görülür¹⁴. Şekil 1’deki görüntü bu ilk andan.

Ultrason görüntüsü: Luis Goncalves · CC BY-SA 3.0 · Wikimedia Commons

Gerçek görüntüyü gösterBu görüntü, bir dış gebelik ameliyatında alınan tüp dokusundan hazırlanmış bir mikroskop kesitine ait. Fotoğrafı çeken patolog, embriyonun döllenmeden yaklaşık 16–19 gün sonraki gelişim düzeyinde olduğunu tahmin ediyor.

Fotoğraf: Ed Uthman · CC BY 2.0 · Wikimedia Commons

İlk belirtiler

Gebeliğin ilk belirtileri çoğunlukla 4. ile 6. haftalar arasında başlar. Herkeste hepsi görülmez¹⁵. NHS’nin saydıkları şunlar:

• Adet gecikmesi
• Adetin beklendiği günlerde çok hafif bir kanama ya da lekelenme (tutunma kanaması)
• Bulantı ya da kusma; sabah bulantısı denmesine karşın günün her saatinde olabilir
• Olağan işlerden sonra bile aşırı yorgunluk
• Göğüslerde büyüme ve hassasiyet
• Ağrısız sık idrara çıkma
• Kabızlık, artan vajinal akıntı, ağızda metal tadı, kokulara duyarlılık, yeni yiyecek istekleri ya da bazı yiyeceklerden soğuma

Kanama ise, ne kadar hafif olursa olsun, hekime danışmayı gerektirir. NHS, hafif kanama ya da lekelenmede bile hemen sağlık ekibine ulaşmayı öneriyor¹⁶. Tutunma kanaması olağan olabilir, ama erken gebelikte kanamanın başka nedenleri de vardır¹⁶; hangisi olduğunu ancak muayene gösterir.

Çok erken gebelik kaybı

Çok duyarlı testlerle yapılan bir araştırma, gebeliğin en başının sanıldığından daha kırılgan olduğunu gösterdi. Gebe kalmayı deneyen 221 sağlıklı kadının idrarı her gün incelendi. hCG yükselmesiyle saptanan 198 gebeliğin yüzde 22’si, gebelik klinik olarak fark edilmeden önce sona erdi. Bu kayıpların çoğu, o dönemin daha az duyarlı testleriyle hiç fark edilmeyecekti. Böyle erken bir kayıp yaşayan kadınların yüzde 95’i iki yıl içinde yeniden gebe kaldı¹⁷.

Avrupa İnsan Üreme ve Embriyoloji Derneği (ESHRE) bu duruma biyokimyasal gebelik kaybıBiyokimyasal gebelik kaybıbiochemical pregnancy lossUltrason yapılmadan, yalnızca kanda ya da idrarda hCG düzeyinin düşmesiyle anlaşılan çok erken gebelik kaybı. Halk arasında "kimyasal gebelik" de denir.Sözlükte açKapat diyor: ultrason yapılmadan, yalnızca hCG düzeyinin düşmesiyle anlaşılan kayıp¹⁸. Yaygın adı “kimyasal gebelik”. Erken yapılan bir test pozitif çıkıp birkaç gün sonra adet gibi bir kanama olursa hekiminize başvurun. Bu çok erken bir kayıp da olsa bir kayıptır; üzülmeniz doğaldır.

Dış gebelik

Tutunma bazen rahmin dışında, çoğunlukla tüplerden birinde olur. Buna dış gebelikDış gebelikectopic pregnancyDöllenmiş yumurtanın rahim dışında, çoğunlukla yumurta kanalında (tüpte) tutunması. Sürdürülemez ve tedavi gerektirir; kanama ya da ağrıyla belirti verebilir.Sözlükte açKapat denir. İngiltere’de yaklaşık 90 gebelikten biri dış gebeliktir¹⁹. Belirtileri genellikle 4. ile 12. haftalar arasında ortaya çıkar. Bazen hiç belirti olmaz ve erken bir ultrasonda fark edilir²⁰.

Belirtiler şunlardır²⁰:

• Çoğunlukla bir tarafta, karnın alt kısmında ağrı
• Adetten farklı, kesik kesik, sulu ve koyu kahverengi olabilen kanama
• Omzun kolla birleştiği yerde açıklanamayan ağrı
• Dışkılarken ağrı ya da baskı, idrar yaparken ağrı, ishal

Ani, keskin ve şiddetli karın ağrısıyla birlikte baş dönmesi ya da bayılma, tüpün yırtıldığını gösterebilir. Bu bir acil durumdur; 112’yi arayın²⁰. Dış gebeliği M1.H06’da ayrıntılı anlatıyoruz.